醫保行業現狀

　　我國醫保參保人數已達59747萬人，其中職工基本醫療保險年平均增長5.2%，城鎮(城鄉)居民基本醫療保險年平均增長11.5%。醫保局自成立以來，先從打擊騙保、套保的治標手段做起，通過帶量采購，醫保目錄調整等機會逐步為行業樹立價值導向的發展理念。以下對醫保行業現狀分析。

　　當前中國醫保基金收入維持15%以上的較高增速。其中，受城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療“兩保合一”影響，2017年、2018年醫保基金收入、支出均出現異常高的增速，但是截至2018年末，“兩保合一”的影響已基本消退。據醫保行業分析指出，2019年1-5月醫保基金收入同比增長17.25%，醫保基金支出增長21.38%，仍保持較快增長。截至2018年末，基本醫療保險累計結存達2.3萬億元，醫保結存資金支付保障倍數約為15.8月，醫保基金支付壓力不大。

　　2005-2019年5月我國醫保基金籌資額及增長情況

　　過去幾十年，中國醫保覆蓋率上升，保障水平加大，衛生支出高速增長，部分地區醫保收支難平。而中國醫保賠付收支分開，醫保機構要實現控費孤掌難鳴，且醫療機構話語權強，約束醫生的行為并不簡單。

　　自付比例過高

　　毫無疑問，新醫改在擴大醫保覆蓋面，以及政府對三大公共醫保體系的資金投入方面已經取得了很大的成績。然而，病人自身仍然需要承擔很大比例的醫療費。

　　住院病人的醫療費用，尤其是涉及到復雜、昂貴的檢查或專利藥品時，很容易就會達到個人年收入的幾倍。對于像糖尿病這類主要在門診治療的慢性疾病，當前的報銷比例仍然較低。醫保行業現狀分析，盡管各個城市和地區之間差距較大，但總體來講，醫保的自付比例都是相當高的。對于新農合的參保人員，自付比例甚至超過90%。由此導致罹患慢性疾病的參保人群常常沒有被及時診斷，治療不當，以及引發并發癥等。與此同時，過低的報銷總金額上限，也很可能造成急性或慢性的重癥患者不得不自己支付醫療費用的很大部分。最后，醫保的報銷藥品的清單經常將最新的藥品和治療方法排除在報銷范圍之外，或者限定很低的報銷比例。比如，對于治療自身免疫性疾病或惡性腫瘤的新型生物藥就屬于這種情況。

　　據估計，醫療費的自付比例一直居高不下 ，約占全國醫療總支出的35%。而且這個數字仍可能低估了問題的嚴重程度，因為很多病患會因為保額不足而過早放棄了必要的預防和治療措施，致使自費比例很高的那部分醫療服務被人為抑制，沒有得以發生。

　　醫保政策靈活度低

　　全民醫保的條款缺乏靈活度，參保人無法按照自身需求和支付意愿更有針對性地選擇保險產品。如單間病房被排除在報銷范圍之外，即使病人愿意自付單間病房價格超額的部分，醫保的政策也是不允許的。

　　醫保行業現狀分析，全民醫保的上述局面在中短期內不太可能有很大改變，這實際上反映出政府對于建立一個可持續發展的社會福利體系的能力還缺乏足夠的信心。例如，即便在一些富裕城市，城鎮職工醫療保險目前有很大的盈余的情況下，由于人口老齡化和相對較早的退休年齡，醫保仍然面臨資金短缺的壓力，估計到2017年左右，盈余將可能演變為赤字。事實上，北京和上海的城鎮居民醫療保險已經出現赤字，而上海規模更為龐大的城鎮職工醫療保險也已經呈現負結余的局面。

　　面對全民醫保赤字的隱憂，商業保險將很有可能在解決這一問題上發揮重要作用。這與政府的規劃也是高度吻合的：全民醫保覆蓋基本醫療服務，商業保險來滿足市場上的多元化需求。政府還制定了積極發展商業健康險的目標，并鼓勵企業和個人加入商業健康保險計劃。

　　商業保險的市場概覽

　　中國的市場環境為商業健康險公司的進入提供了獨特的機遇。麥肯錫研究表明，目前中國城市中大約30%的居民已經購買了部分商業健康險種，而另外20%左右的居民計劃在不久的將來購買某些形式的商業健康險。 醫保行業現狀分析，在大眾市場(家庭月收入低于4,500元人民幣)，商業健康的險滲透率為27%，在中上收入階層(家庭月收入在4500元-1.1萬元之間)，滲透率增至近40%，而大眾富裕人群(家庭月收入超過1.1萬元)中的滲透率則增至50%以上。

　　我們在近期對1000多名消費者進行的醫療相關問題的調查研究進一步表明，大多數消費者并不了解其購買的商業健康險的具體細節：中只有不到20%的受訪者認為他們完全理解其保單的內容 。這個問題并不應歸咎于消費者的無知, 而是因為保險公司極少采用以消費者為中心的業務模式，真正用消費者能夠理解的語言來解釋其保險產品的價值。保險公司感到，在銷售比較復雜且保費較高的健康險產品時遇到很大的挑戰，很多的中國消費者不能完全理解健康險需要長期持續投資的概念，向他們解釋該類產品的價值非常困難，因而這類險種的市場接受程度普遍偏低。

　　對于醫院，商業健康險的重要性逐漸顯現出來。由于很多醫院受到醫保總額控制的局限，醫生們在選擇診療方案時，往往很受制約。而商業保險給醫生提供了很大的自由度。在麥肯錫近期對公立醫院的100多名醫生進行的調查中，大約有2/3的醫生表示商業健康險更利于他們為患者提供最佳的診療方案。最后要提到的是，雇主和員工雙方都認為商業健康險是工作待遇的一個重要組成。很多雇主已經改善了員工的健康福利制度，以吸引國內的頂尖人才。

　　過去幾十年，中國醫保覆蓋率上升，保障水平加大，但由于被醫療險拖累，中國保險公司的健康險盈利性較差。醫保行業現狀分析，商業醫保產業鏈前端為藥品、醫療設備的生產企業以及銷售商。中端為保險中介機構，代理銀行。而后端是社會醫療保險機構，商業醫療保險提供者，醫療服務提供者，保險公估人，政府，律師等。商業模式主要有管理式醫療、結合式醫療、第三方管理、醫保合作等模式。未來，保險公司對醫保體系的參與程度將越來越高。