健康保險行業發展面臨窘境 大數據引入發展模式待創新

　　健康險是健康保險的中文簡稱，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。

　　2016-2021年健康保險行業深度分析及“十三五”發展規劃指導報告表明，我國商業健康險發展始終面臨機遇與挑戰并存的局面，一方面，人類健康多變性和財富積累驅使國人對健康的訴求加大，使得商業健康險發展前景良好。自2012年起，商業健康險增速開始超越壽險，2015年出現爆發式增長，原保費增長率高達51.87%。另一方面，高增速下的健康險業務卻陷入持續虧損的尷尬局面。究其根本原因，就在于險企與醫療機構尚未結成完全的利益共同體，導致客戶健康數據積累不足、賠付成本過高以及風控薄弱等問題凸顯。因此，在“互聯網+健康險”的發展趨勢和大數據技術的助推下，商業健康險的運營效率和服務水平有望得到大幅提升。

　　目前，健康保險市場空間巨大，主要分為疾病保險和醫療保險。而健康保險如何實現商業化也是眾多投資者所關心的。眾所周知，一個生命受到重大疾病威脅的患者，其最后一年的花費接近其財富總額的二分之一，并且如今的重大重大疾病逐漸向常態化、年輕化發展。因此，把握這一趨勢，才是健康險經營者的生存之道。

　　在操作上，健康險經營者與億元合作可以更好的實現其盈利追求。一方面在險企進軍醫療領域之后可以更好的描述患者的用戶畫像，進而改善企業的保險精算制度，這樣一來就可以成功減少險企在相關險種上的虧損。

　　而在健康保險行業的發展過程中，卻存在著諸多問題。

　　健康險發展面臨窘境

　　專家分析指出，目前我國健康險發展的窘境之一在于，信息化水平低下所導致的保險產品設計欠科學。健康險的成長歷程，相對漫長的人類健康變化周期還很短暫，因此行業對于死亡率、發病率、住院率、治療方案效果和醫療費用等基礎數據的掌握和計算較為匱乏，產品險種單一且價格昂貴。還有產品設計相關的醫療服務類型、適宜人群、人均成本以及人均收益等數據也未獲得精確測算。此外，保險公司間、保險公司與醫療結構間的信息共享欠缺影響了保費費率、理賠率的核定及保險產品創新。

　　窘境之二在于信息不對稱和風控不利雙壓下的逆向選擇和道德風險問題比較嚴重。保險公司對于投保群體質量的監控力薄弱，增加了自身理賠負擔，而險企通常只能以提高費率來應對賠付支出的上漲，如此惡性循環引發投保人的逆向選擇。購買商業健康險的被保人面臨不同醫療方案或藥品時通常則高而選，醫院在利益最大化驅使下也會建議使用高費用方案或濫開藥、開貴藥。不但使得理賠成本居高不下且已造成20%至30%的醫療資源浪費。正是因為保險公司對于投保人健康信息的掌握不完全，醫學知識過于專業且復雜，導致患者信息缺失以及保險公司和患者難以介入監督醫院對于診療記錄、檢查單等檔案資料的管理，嚴重影響商業健康險的發展。

　　健康險模式亟待創新

　　另有專家預測，通過緊密結合醫療大數據、智能診療與健康險來實現贏利，是未來2至3年健康險模式探索之路上新的里程碑。

　　北京大數醫達科技有限公司創始人鄧侃表示，對于常見病的智能診斷和治療，可以借助面向醫生的智能臨床助手或面向患者的智能自診工具實現。對于慢性病的管理，許多保險機構參考國外經驗，投資設立了遠程監控系統，在患者家中捕捉臨床數據，并傳送給主治醫生，以便及時捕捉危險信號。此類服務能幫助消費者預防疾病，而不只是在事后“亡羊補牢”。

　　目前國內市場上，已有多家保險機構將醫療大數據引入到健康險產品開發中。比如太保安聯健康通過與阿里健康合作，將后者的大數據、風控引擎和人臉識別防作弊等技術融入理賠環節，形成行業控費的雙保險安全體系。此舉有助于公司改進產品定價及整個經營管理的決策。泰康在線通過對交易、社交、健康能力值等用戶行為的大數據進行分析，目前已積累超過了8000萬用戶的多維度信息。并成立了遠程在線顧問團隊，可以基于大數據在線進行產品精準推薦。

　　業內人士表示，要在數據分析中心的基礎上，建立醫療服務平臺、健康管理平臺、保險服務平臺，實現不同資源的實時互通。未來用戶可通過大特保的平臺，上傳自己的健康數據、實時監測自己的健康指標、獲取健康預警和解決方案。通過移動硬件進行日常健康管理，也可以在線問診、預約醫生，線下體檢和就診，后期還可在線遠程復診。