醫保支付制度改革力度提高 改革促進醫療行為監管

　　我國社會的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。健康是人民享有美好生活的關鍵因素。實現全民健康，需要健康領域與經濟社會協調發展。各地應積極分享改革試點經驗，推廣成功模式，推動醫療支付體制改革。制定合理化、精細化的醫保支付制度，對于鞏固醫療保障體系、建立醫療機構運行新機制、全面深化醫療體制改革、促進全民健康具有重大的理論和現實意義。

　　醫保支付制度改革力度提高

　　推進醫療體制建設對健康的促進具有重要作用。2009年新醫改以來，我國醫療體制改革取得顯著成果。政府大力提高醫療衛生投入，建立了覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度。根據國家衛計委2018年2月12日消息，城鄉居民參加基本醫療保險的人數超過13.5億，參保率穩定在95%以上，實現了全民醫保。但隨之而來的問題是，如何將巨大的醫療資源投入轉化為人民群眾的福利，提高資金的使用效率，避免過度醫療等行為。人口老齡化、疾病譜轉變、生態環境及生活方式變化等因素為維護和促進健康帶來一系列挑戰。隨著醫保保障力度的提高，醫保基金支出水平逐年增加。生育率的下降加劇了全社會人口老齡化的進程，未來將會給醫保運行造成更大的壓力。

　　2018-2023年中國醫療保險行業市場深度分析及投資戰略研究報告表明，醫保支付制度直接影響醫療花費水平和醫療機構的運行效率。當前我國醫療體系普遍采用的按服務付費的方式。該制度簡單且容易執行，但被公認為是效率較低的支付方式之一。在按服務付費的架構下，醫生有激勵通過給患者多做檢查和開高價藥品，從而獲得更高收入。支付改革的方向是采用設計更合理也更精細化的模式取代按服務付費。國際上，盡管各國的醫保支付方式不盡相同，但是按服務付費以外的方式被廣泛采用，以達到控制醫療費用的目的。美國最大的公共醫療保險Medicare，以按疾病相關組付費為住院服務的主要支付方式。與美國類似，加拿大也在對住院服務在部分地區采用按疾病相關組付費。德國主要采用總額預算的方式，目的是控制醫療費用的上漲。日本采用總額預算和按病種付費相結合的方式，同時采用按績效付費促進醫療服務質量。

　　醫保支付制度改革一直是我國醫療體制改革中的主要任務之一，且其重要性與日俱增。中央政府持續頒布文件推動醫保支付制度改革。關于支付方式的文件最早可以追溯到1999年。人力資源和社會保障部(以下簡稱“人社部”，當時稱作勞動和社會保障部)在《關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見》中提出，基本醫療費用的結算方式可采取總額預付、按服務項目、按服務單元等方式，也可以多種方式結合使用。2009年，國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，醫改的目標之一是完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式。2011年，人社部在《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中提出，改革方向是以醫保付費總額控制為基礎，結合門診統籌探索按人頭付費，針對住院和門診大病探索按病種付費。2012年衛生部發布《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》，推動新農合的支付方式改革。2016年底，中共中央辦公廳頒布的《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，提出全面推進支付方式改革，并提出鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費。2017年，國務院頒布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，強調其重要性和急迫性，將醫保支付方式改革提到了新的高度。

　　在中央政策的指導下，各地積極開展支付制度改革試點。試點模式多樣，包括按人頭付費(比如寧夏鹽池縣和山東莒南縣)、總額付費(比如上海市和云南祿豐縣)、按病種付費(比如成都市和重慶市黔江區)、按疾病相關組付費(比如北京市)、按服務單元付費(比如黑龍江省林口縣)和復合支付方式(比如廣州市和杭州市)。其中，按疾病相關組付費系統設計復雜，技術含量高，且需要信息系統的支持，因此只在近年來才在部分地區開始試點。2017年6月，國家衛計委啟動按疾病相關組收付費改革試點，將深圳市、三明市和克拉瑪依市列為國家試點，并計劃在2019年將試點城市擴大到50個，2020年進一步擴大到100個。

　　改革促進醫療行為監管

　　醫保對分級診療和醫療行為的監管非常重要，比如說這個醫療機構跟醫保部門、衛生部門簽定協議，縣醫院可以看250種病，每個病種的價格是多少，都是定好的。根據病種數量算下來，這個月整個醫院的醫保資金可能有200萬，如果把它的60%總額預撥，就是120萬，剩下的80萬要作為考核基金。考核有很多指標，縣外轉診率、臨床路徑使用過度醫療的情況、自費費用控制情況、藥占比情況、抗生素的使用情況、分級診療病種的接收情況和轉出情況等，通過一系列的指標來考核，用40%來考核，做的不好的就全部扣了，每一項扣多少我們是千分制的考核制度，按1000分來計算醫療行為，40%的50%是做分級診療的考核，剩下的50%就做藥占比、醫療行為是否規范、是否有過度醫療、不合規費用的使用情況、自付費用的使用情況等等。如果你都做到了，作為合格，給你結算這40%，甚至還要獎勵一點。如果沒有做到就要倒扣，少1分扣多少錢都是規定好，要嚴格執行。

　　醫保支付杠桿對老百姓的就醫行為也是撬動的。在基層看病，鄉鎮衛生院可以報80%-90%，縣醫院報70%-80%，不經轉診自行到省級醫院報銷比例就是逐年減低，讓老百姓習慣于這種情況。實施幾年以后，成效很明顯。2014年，縣外轉診率是25%，有25%的病人到大醫院去看了。經過分級診療，縣外轉診率是12%，而且它帶動的是基金下沉。原來縣外的基金使用率是52%，一半多的基金在縣外，老百姓看一個小病要花很多錢，看病肯定貴。2017年的縣域外基金使用率是29%，也下降了一半。基金下沉意味著老百姓的負擔低了，而且也意味著縣醫院的病人多了，縣醫院的收入高了，縣醫院的專家收入高了。病人下沉、基金下沉、醫生下沉，達到了“三下沉”的目的。